Dados do Proponente

 

Razão social:
Endereço:
Bairro:		Cidade:
Data de Início das Operações:
Ramo de atividade:
Corretor:

CNPJ:
Nª:		Comp.:
UF:		CEP:
Tel:

Dados do Seguro

Seguro desejado: Importação Exportação

Mercadorias	Embalagens	Container	Meios de transporte
			Aéreo	Marítmo	Terrestre
			Aéreo	Marítmo	Terrestre
			Aéreo	Marítmo	Terrestre
			Aéreo	Marítmo	Terrestre
			Aéreo	Marítmo	Terrestre

Valores transportados nos últimos 6 meses (mês a mês)
Mês/ano	Valor (US$)	Mês/ano	Valor (US$)

Distribuição por Incoterm
Incoterm	%	Incoterm	%
FOB		FAS
CIF		FCA

Incoterm	%	Incoterm	%	Incoterm	%
Ex-Works		CIP		CPT
DDU-DDP		CFR		OUTROS

Seguradora atual		Vencimento
Possui algum benefício tarifário? Qual?

 

		Valor médio por embarque	Valor máximo por embarque
Viagens principais:
Viagens complementares
Previsão de movimentação para os próximos 12 meses:		Valor das mercadorias:
Total de valor de frete:		Total de despesas:
Total de impostos:		Total de lucros esperados:

Nas viagens complementares são utilizados		Nas viagens complementares são utilizados
	Veículos próprios
	Transportadoras (com frota própria)
	Transportadoras (com uso de autônomos)
	Agregados

Gerenciamento de Risco
Possui instalado nos veículos algum tipo de sistema de rastreamento?					Sim		Não

Rastreador		Sensores
AUTOTRAC	RODOSIS	Proteção da antena	Carona
CONTROLLOC	SASCARGA	Desengate	Ignição; velocidade
CONTROLSAT		Botão de pânico	Da porta do baú
ITURAN		Atuadores
JABURSAT		Sirene	Bloqueia veículo
OMNILINK		Trava do baú	Teclado
Outros. Quais?		Trava de 5º roda

Allianz Seguros - Cód. SUSEP 517.7 - CNPJ 061.573.796/0001-66 - Proc. SUSEP Exp / Imp - 15414.000485/2008-11

Possui alguma empresa contratada para efetuar o gerenciamento de risco? Sim Não

Qual?

Nome	Tel. contato

Quais os sinistros ocorridos nos últimos 24 meses (mesmo que não contratasse seguro), especificando, por evento

Valor do embarque		Valor do prejuízo	Causa do sinistro

Outras informações adicionais:

Estou ciente que a simples apresentação deste questionário junto à seguradora não representa a aceitação do seguro e sim o estudo a ser realizado pela mesma, porém, uma vez recebida às condições para efetivação do seguro, o mesmo fará parte integrante e inseparável da apólice emitida. Declaro que as informações aqui prestadas são verdadeiras e autorizo a seguradora a realizar qualquer pesquisa que julgar necessária para apuração dos dados aqui contidos. Declaro também estar ciente que, na eventualidade de qualquer sinistro este questionário e as informações aqui contidas serão utilizadas como referência à regulação e liberação do sinistro.

Local: Data

Carimbo e assinatura: