Razão Social da Empresa:		CNPJ:
Endereço da Sede:		Cidade/Estado:
Telefone:		CEP:
Atividade Principal:

Contato Telefone: Celular:

Data de Fundação:

1) Meio de transporte utilizado?

Rodoviário Marítimo Aéreo

Ferroviário Fluvial / Lacustre Viagens Combinadas

2) As mercadorias são de propriedade do segurado?

Sim Não

3) Transporte é feito por conta própria?

Sim Não

4) Indicar transportadoras utilizadas:

5) Indicar percentual (estimado) de viagens feitas em veiculos próprios: %

6) Indicar percentual (estimado) de viagens feitas em veiculos %

7) São usados carreteiros autônomos?

Sim Não

8) Possuem cadastro?

Sim Não

9) Número de embarques por mês (estimado)

10) Valor médio por veículo/viagem (estimado)

11) Valor máximo por viagem R$

12) Limite de responsabilidade pretendido R$

Destes quantos são feitos:

Por motorista autônomo % (carreteiro)	Sim Não
Por motorista agregado %	Sim Não
Por motorista funcionário %	Sim Não
Por transportadora organizada sob conhecimento de embarque	Sim Não

Quanto ao veículo transportador:

Carrocerias fechadas, protegidas com fechadura ou cadeado?	Sim Não
Carroceria aberta coberta por lona	Sim Não
Veículo com carroceria específica para a mercadoria transportada tipo ( prancha, tanque inox, frigorificado)	Sim Não

 

São utilizados depósitos?
Os depósitos estão sob influência/controle, direto ou indireto, do proponente ou de seus representantes?
Endereço

É utilizado algum tipo de gerenciamento de risco ou medidas de segurança, como rastreamento por satélite, escolta armada, consulta sobre motoristas a cadastros especializados, etc.? Caso positivo, indicar quais são as medidas adotadas, equipamentos utilizados, bem como quem faz o monitoramento das cargas

Consulta a cadastro especializado de motoristas.	(empresa utilizada)
Rastreamento por satélite	(equipamento utilizado)
Monitoramento	(gerenciadora utilizada)
Escolta armada feita por firma homologada pelo Ministério da Justiça	(empresa utilizada)
Outros	(especificar)

 

Descrições das mercadorias

Principais percursos (origem/destino), e seus percentuais (%)

ORIGEM		%	DESTINO		%

Valor total embarcado nos últimos seis meses (mês a mês)

MÊS		R$	MÊS		R$

Se for o caso, assinale quais das seguintes mercadorias transportam, bem como seus respectivos percentuais (%)

MERCADORIAS		%		MERCADORIAS		%		MERCADORIAS		%
Armas, armamentos e munições				Confecções e tecidos				Medicamentos
Autopeças				Couro beneficiado				Óleos comestíveis
Brinquedos				Cigarros				Óleos lubrificantes
Calçados				Eletrodomésticos / Eletrônicos				Pneus e câmaras de ar
Charque e carnes "in natura"				Leite em pó ou condensado				Tintas
Outras Especificar

Cobertura - Básica	Terrestre	Aéreo	Fluvial/Lacustre	Marítimos
BÁSICA AMPLA "A"
BÁSICA AMPLA "C"
AMPLA PARA ALIMENTOS CONGELADOS (EXCETO CARNE CONGELADA)
RESTRITA P/ ALIMENTOS CONGELADOS (EXCETO CARNE CONGELADA)
Cobertura Adicional	Terrestre	Aéreo	Fluvial/Lacustre	Marítimos
PARALISAÇÃO DE MÁQUINAS FRIGORÍFICAS OU MOTORES
REFRIGERAÇÃO
EMBARQUE AÉREO SEM VALOR DECLARADO
GREVES

Possui Seguro Anterior Sim Não

Caso afirmativo, qual o período?

Seguradora Apólice nº

Qual o valor do prêmio mínimo cobrado pela atual Seguradora

Possui tarifação especial? Caso afirmativo qual taxa? Sim Não

Discrimine o valor do prêmio pago nas 3 últimas faturas

   

   

Quais os sinistros ocorridos nos últimos 36 meses (mesmo que nunca tenha contratado seguro anteriormente)?

Valor do embarque
Valor do prejuízo
Causa do sinistro
Data da ocorrência
Transportador envolvido

Inclua outras informações que julgar relevante

DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES CONSTANTES DESTE QUESTIONÁRIO SÃO COMPLETAS E VERDADEIRAS, E QUE TENHO PLENO CONHECIMENTO DAS CONDIÇÕES GERAIS, PELAS QUAIS SE REGERÁ O SEGURO PROPOSTO, OBRIGANDO-ME A PAGAR PRÊMIO E AS DESPESAS RESPECTIVAS, DE CONFORMIDADE COM AS CITADAS CONDIÇÕES GERAIS.

IMPORTANTE: O PREENCHIMENTO DESTE QUESTIONÁRIO NÃO REPRESENTA COMPROMISSO DE ACEITAÇÃO DO RISCO PELA SEGURADORA

Local   Data

Corretor Akauan Seguros

Seguradora