Dados do proponente

Razão Social:		CNPJ:
Endereço:		Nº:
Comp.:		Bairro:
Cidade:		uF:
CEP:
Data início das operações:		Tel.:	( )
Ramo de atividade:		Corretor:

Dados do Seguro

Seguro desejado:

NacionalImportaçãoExportação

Mercadorias	Embalagens	Container	Meios de transporte
			Aéreo	Marítmo	Terrestre
			Aéreo	Marítmo	Terrestre
			Aéreo	Marítmo	Terrestre
			Aéreo	Marítmo	Terrestre
			Aéreo	Marítmo	Terrestre

DADOS DA VIAGEM

Local de origem (Cidade/Estado/País)
Cidade	Estado	País

Local de destino (Cidade/Estado/País)
Cidade	Estado	País

Nas viagens terrestres são utilizados	Qual a proteção (gerenciamento de riscos) nestes percursos?
Veículos próprios
Transportadoras (com frota própria)
Transportadoras (com uso de autônomos)
Agregados

Detalhes da Viagem	Descrição
Nome do navio / placa do veículo
Data prevista do embarque
Data prevista de chegada
Gerenciamento de risco utilizado na viagem rodoviária
Possui apólice por averbação em outra seguradora
Não	Sim	Qual Companhia:
Já é cliente da Allianz:
Não	Sim	Quais seguros:

Valor Total do Embarque		Moeda
Valor das mercadorias:		Real	Dólar	Outra
Total de valor de frete:		Real	Dólar	Outra
Total de despesas:		Real	Dólar	Outra
Total de impostos:		Real	Dólar	Outra
Total de lucros esperados:		Real	Dólar	Outra
Outras Informações: