Dados do Assegurado

Nome: Pessoa: selecione física jurídica

Telefone: Fax: Celular:

Profissão: E-mail:

Quantos carros há no domicílio do Segurado incluindo o da cotação?

Qual a situação do seguro? selecione Novo Renovação Akauan Renovação externa

Está sendo considerado principal condutor:

Relação do principal condutor com o segurado: O próprio Filho(a) Cônjuge Pai/Mãe Mot/Particular Diretor/Gerente/Socio Funcionário Outros

Nome: Sexo: selecione Masculino Feminino Estado Civil: Selecione Solteiro(a) Casado Separado(a) Viúvo(a)

Nascimento: Tempo de habilitação: anos

Filhos? não sim Qual(ais) a(s) idade(s)?

Possui Garagem ou estacionamento fechado? Casa Trabalho

Qual a distância da sua casa para o trabalho? Km

Reside e trabalha na mesma cidade? não sim

Reside com o segurado pessoas entre 16 e 25 anos? selecione não sim

Dados do Veículo

Marca: selecione Chevrolet Fiat Ford Volkswagen Audi BMW Citröen Crysler Honda Hyundai KIA Mercedes - Benz Mitsubishi Nissan Peugeot Renault Subaru Toyota Outros Modelo detalhado:

Nº de portas: Selecione 3 5 Ano Modelo/Fabricação:

Combustível: Selecione Gasolina/GNV Gasolina Álcool Flex Álcool/GNV Diesel Utilização: Selecione Comercial Não Comercial

Km média anual: Km Opcionais (mesmo de fábrica):

O veículo é alienado?

O veículo está em nome de quem?

Anti-furto? não sim

Cidade e CEP de pernoite do veículo:

Estou ciente de que as informações prestadas irão interferir no valor do seguro.

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